第十五章 抗高血壓藥

1.原發(fā)性高血壓(高血壓病)：占95%;2.繼發(fā)性高血壓 (癥狀性高血壓)

正常血壓 < 130 < 85

正常高值 130～139 85～89

臨界高血壓 140～149 90～94

▲抗高血壓藥的分類(lèi)

1、利尿藥;2、鈣通道阻滯藥;3、腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥;

4、交感神經(jīng)抑制藥;5、血管擴(kuò)張藥

?一、利尿降壓藥(一線藥物)

氫氯噻嗪

【藥理作用】

排鈉利尿，減少血容量;降低細(xì)胞內(nèi)鈣，松弛血管平滑肌，降低血管平滑肌對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性;

降壓作用溫和、很少產(chǎn)生耐受性。

【臨床應(yīng)用】 基礎(chǔ)降壓藥

★二、鈣通道阻滯藥(一線藥物)

鈣通道阻滯藥：在通道水平上選擇性地阻斷鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的藥物。

作用機(jī)制：

1、心臟：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率 、負(fù)性傳導(dǎo)、抗心肌缺血。

2、血管：舒張平滑肌、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性、抗動(dòng)脈粥樣硬化。

3、血液動(dòng)力 學(xué)：舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。

第一代：硝苯地平;療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少

第二代：尼群地平;具有高度的血管選擇性，療效確定

第三代：氨氯地平;具有高度的血管選擇性，同時(shí)半衰期長(zhǎng)，作用持久。

★硝苯地平

★【藥理作用】抑制細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌a降壓。

★【臨床應(yīng)用】①各型高血壓，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用;②冠心病

▲【不良反應(yīng)】降壓時(shí)伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高。

★氨氯地平：

【臨床應(yīng)用】各型高血壓

【不良反應(yīng)】與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價(jià)格較貴

★三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(一線藥物)

(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)★

用于臨床的有巰基類(lèi)以卡托普利為代表;羧基類(lèi)以依那普利為代表;磷?；?lèi)以福辛普利為代表。

★【藥理作用】

1·選擇性抑制整體、血管及心、腎等組織AngI轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ：(1)擴(kuò)張血管，增加腦、腎及冠脈流量降低血壓;(2)減少醛固酮增多所致鈉水潴留;(3)降低交感神經(jīng)興奮性。

2·抑制激肽釋放酶系統(tǒng)：使緩激肽降解減慢 ，促進(jìn)NO,PGE2,PGI2釋放,進(jìn)一步發(fā)揮擴(kuò)血管作用。

3.改善左室心肌肥厚和抑制血管平滑肌增生：血管緊張素Ⅱ可促進(jìn)生長(zhǎng)因子表達(dá)和蛋白合成;ACEI減少AngⅡ生成而抑制心血管肌細(xì)胞重構(gòu)，改善心血管功能。

★ 各期高血壓(卡托普利、依那普利)

逆轉(zhuǎn)左室肥厚選用福辛普利、雷米普利;血壓伴CHF選卡托普利、依那普利及培哚普利;

肝腎功能不全和老年性高血壓選福辛普利和苯那普利;高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛用西拉普利較為安全。

▲【不良反應(yīng)】從小劑量開(kāi)始，發(fā)生率較低，病人耐受良好。

1.咳嗽 ：此反應(yīng)可能與緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素在肺內(nèi)蓄積有關(guān)。 ▲

2.高血鉀：更多見(jiàn)于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀及?腎上腺素受體阻斷藥的患者。

3.血管神經(jīng)性水腫等。

4.影響胎兒發(fā)育，甚至胎兒死亡，故妊娠禁忌▲ 。

5.其他：皮疹、急性腎功能衰竭(發(fā)生于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者)、味覺(jué)異常(卡托普利)等。

(二)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

★ 氯沙坦——第一個(gè)強(qiáng)效的選擇性AT1受體可逆性阻斷藥

★【藥理作用】

阻斷AT1受體，a舒張血管a降低外周阻力a降低血壓。

(基礎(chǔ)血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應(yīng)一般于用藥后3一6周出現(xiàn)。)

【臨床應(yīng)用】 各型高血壓

▲【不良反應(yīng)】較輕且短暫

偶有頭暈和與劑量有關(guān)的體位性低血壓。

伴有腎臟疾病和應(yīng)用保鉀藥物者可出現(xiàn)高鉀血癥。

禁用于妊娠患者，因胎兒從4個(gè)月起腎臟的灌注依賴于RAS的發(fā)育，應(yīng)用氯沙坦會(huì)引起胎兒損傷或死亡

四、交感神經(jīng)抑制藥

(一)中樞性降壓藥

▲可樂(lè)定

【藥理作用】

(1)激動(dòng)中樞的α2和I1-咪唑啉受體，使外周交感神經(jīng)活動(dòng)降低▲

(2)激動(dòng)外周突觸前膜α2受體和咪唑啉受體，通過(guò)負(fù)反饋，抑制交感神經(jīng)▲

(3)激動(dòng)腦阿片受體，可以降壓和治療阿片類(lèi)藥物的戒斷癥狀。

【臨床應(yīng)用】治療中度高血壓，通常在應(yīng)用其他降壓藥無(wú)效時(shí)使用。

(二) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥

曾用于高血壓危重癥，現(xiàn)基本不用。

(三)作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥——利血平、胍乙啶

治療輕、中度高血壓。較少單用 (常與他藥組成復(fù)方制劑)

(四)?受體阻斷藥★(一線藥物)——普萘洛爾、美托洛爾

★【藥理作用】

★ 1.阻斷心臟β1受體，減少心輸出量;★ 2.阻斷腎臟β1受體，抑制腎素分泌

3.阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，抑制其正反饋?zhàn)饔?4.阻斷中樞β受體，發(fā)揮中樞降壓作用。

抗高血壓優(yōu)點(diǎn)：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。

【臨床應(yīng)用】 ★適用于伴有心輸出量、腎素偏高或伴有心絞痛的高血壓患者。

▲【不良反應(yīng)】心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心收縮力減弱;誘發(fā)支氣管哮喘。

(五) α1受體阻斷藥

選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動(dòng)、靜脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。

▲ 哌唑嗪：

【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體

【臨床應(yīng)用】適用于治療輕、中度高血壓;更適用于合并前列腺肥大的老年人。

【不良反應(yīng)】1.“首劑效應(yīng)”：即癥狀性體位性低血壓(睡前小劑量服用可避免)

2.眩暈、嗜睡、疲倦、口干、鼻塞等。

五、擴(kuò)血管藥

(一)直接擴(kuò)血管藥

▲硝普鈉

【藥理作用】對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈及微靜脈均有擴(kuò)張作用。降壓作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間短。

▲【臨床應(yīng)用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者

▲肼屈嗪

【藥理作用】⑴松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓;⑵有反射性交感神經(jīng)興奮，使心率加快，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用;⑶降壓時(shí)還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。

【臨床應(yīng)用】較少單獨(dú)使用，僅在常用藥無(wú)效時(shí)加用，治療中、重度高血壓。

【不良反應(yīng)】頭痛、面紅、黏膜充血、心動(dòng)過(guò)速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭;

大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎或紅斑狼瘡樣綜合征。

(二)鉀通道開(kāi)放藥——▲吡那地爾 、咪諾地爾、二氮嗪

細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流↑→使細(xì)胞膜超極化→電壓依賴性鈣通道不能開(kāi)放，鈣內(nèi)流↓→血管平滑肌松弛，血管舒張→血壓↓

六、其他類(lèi)型降壓藥

吲達(dá)帕胺：具有利尿和鈣拮抗作用，適用于輕、中度高血壓，單獨(dú)服用降壓效果顯著。

抗高血壓藥的應(yīng)用原則

一、根據(jù)病情選用藥物

1.輕度高血壓且未穩(wěn)定者，可采?。?1)體育活動(dòng)、控制體重、低鹽、低脂肪飲食等;

(2)首選利尿藥 (氫氯噻嗪)。

2.中度高血壓：上述治療基礎(chǔ)上加用或單用其他藥物，如?受體阻斷藥、鈣拮抗藥以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。

3.重度高血壓：上述藥物2-3種聯(lián)合用藥，或改用、加用作用較強(qiáng)的胍乙啶或米諾地爾鉀通道阻滯藥)等。

4.高血壓危象及高血壓腦病：宜靜脈給藥，如硝普鈉靜脈滴注。

二、根據(jù)并發(fā)證選用藥物

1.合并心力衰竭、心臟擴(kuò)大者，選用氫氯噻嗪、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。

2.合并腎功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。

3.合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用?受體阻斷藥

4.合并有糖尿病或痛風(fēng)者不宜用氫氯噻嗪。

三、按藥物作用特點(diǎn)聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的原則：不宜將作用機(jī)制相同的同類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，因難于提高療效，可能加重不良反應(yīng)。

四、劑量個(gè)體化

不同病人或同一病人在不同病程時(shí)期所需劑量不同，應(yīng)注意調(diào)整。如可樂(lè)定、普萘洛爾、肼屈嗪等治療量可相差數(shù)倍，應(yīng)針對(duì)每一名病人選用療效好、且不良反應(yīng)最少的劑量。

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（責(zé)任編輯：lqh）

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